申請書一覧 | 各種手続き | 九州電力健康保険組合

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届出書や申請書には黒ボールペンで記入してください（PDFフォームの場合、黒字で入力してください）。
記入内容の消滅等を防止するため、届出書や申請書の記入には「消せるボールペン（フリクションペン等）」は使用しないでください。
各書式はパソコン入力可能なPDFとなります（一部入力できない書式あり）。デスクトップ等にダウンロードし、Adobe Acrobat Readerで開いて使用してください。（※）
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各書式はA4サイズ（縮小なし）で印刷してください。

申請書・届出書の提出先等について

申請書等の提出先、申請等に関する問合わせ先は、健康保険担当部署（下表）を参照ください。

勤務先等	健康保険担当部署
勤務先等	提出先	申請等に関する問合せ先
九州電力九州電力送配電	ＱＢＰ労務・福祉サービスグループ ※人事労務システム申請が必要です。	社内Teamsチャットボットからお問合わせください。 ※出向者の方は専用メールアドレス：fukushi_service@ qop.kyuden.co.jp へお問合わせください。
上記以外	各事業所の労務（総務）担当部署 ※詳しくは事業所の担当者にご確認ください。	事業所の担当者へお問合わせください。
任意継続者資格喪失者	九電健保へ直接提出してください。（〒810-0004　福岡市中央区渡辺通2-1-82）	TEL：092-726-1605 受付時間/月曜～金曜（祝日・年末年始を除く）8:50～12:00、13:00～17:30

健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
被扶養者（異動）届被扶養者（異動）届	記入例（認定）①（結婚前に無職だった配偶者）記入例（認定）②（離職した配偶者や子ども）記入例（認定）③（出生）記入例（認定）④（配偶者・子ども以外）記入例（認定）⑤（再雇用など）記入例（削除）⑥（就職）記入例（削除）⑦（死亡）記入例（訂正）⑧（氏名変更）
扶養理由書	記入例（結婚前に無職だった配偶者）記入例（離職した配偶者や子ども）記入例（配偶者・子ども以外の家族）
被扶養者認定基準チェック表	記入例
被扶養者認定基準チェック表（配偶者・子以外の申請）	記入例
夫婦共同扶養における被扶養者認定収入比較表（出生）	記入例
退職証明書	記入例
給与等支払見込証明書	記入例
各種証等滅失届（被扶養者用）	記入例
各種証再交付申請書	記入例
被保険者氏名変更届	記入例 ※被扶養者の氏名変更は被扶養者（異動）届で行ってください。
任意継続被保険者資格取得申出書	記入例提出上のご注意および添付書類自動払込利用申込書（お客様控写）「郵便局専用」（記入例）（参考）任意継続被保険者前納保険料早見表
任意継続被保険者資格喪失申出書 ※保険料払込方法が郵便局口座振替で毎月払いの方振込停止作業のため、事前に当組合へご連絡をお願いします。	任意継続被保険者の資格喪失の手続きについて
資格確認書（再）交付申請書資格確認書（再）交付申請書	記入例
個人番号（マイナンバー）変更届個人番号（マイナンバー）変更届	記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	記入例
介護保険適用除外該当・非該当届	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
療養費支給申請書（立替払等）	記入例
療養費支給申請書（治療用装具）	記入例（コルセット等）記入例（小児治療用眼鏡）記入例（弾性着衣等）
療養費支給申請書（はり・きゅう用）	記入例
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	記入例
海外療養費の申請をされる場合のお願い	―
〔様式1〕海外療養費支給申請書	記入例
〔様式2-1〕診療内容明細書（医科）	―
〔様式2-2〕診療内容明細書（歯科）	―
〔様式3〕領収明細書	―
〔様式4〕診療内容の概要	―
〔様式5〕治療状況届	―
〔様式6〕調査に関わる同意書	―
埋葬料（費）支給申請書	記入例（被保険者の死亡）記入例（被扶養者の死亡）埋葬料（費）申請に必要な添付書類
出産育児一時金支給申請書	記入例
出産育児一時金　内払金支払依頼書・差額申請書	記入例記入上の注意および添付書類
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	記入例
出産手当金支給申請書	記入例
傷病手当金支給申請書	記入例ご提出いただく際の留意事項
同意書	―
健康保険加入記録・保険給付記録調査書	―
傷病手当金　受取先金融機関指定依頼書	―
第三者行為による傷病届の提出について（お読みください）	―
第三者の行為による傷病届	記入例
事故発生状況報告書	記入例
念書	記入例
同意書	記入例
特定疾病療養受療証交付申請書	記入例
限度額適用認定申請書	記入例 ※限度額適用認定証の再交付の届出は、「被保険者証等再交付申請書」で行ってください。
限度額適用認定証滅失届	記入例
高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	記入例（外来年間合算支給）記入例（自己負担額証明書）
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	記入例

保健事業に関する書式

書式	記入例
インフルエンザ予防接種補助申請書	記入例
乳がん・子宮がん検診補助申請書	記入例
生活習慣病健診受診申請書	記入例
生活習慣病健診補助申請書［事後申請用］	記入例
特定健診・人間ドック（オプション検査）補助申請書［事後申請用］ ※40歳以上の方で、特定健診の受診案内時に同封した申請書を紛失等した方はご使用ください。	―

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