九州電力健康保険組合

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申請書一覧

申請書・届出書の提出先について

事業所の健康保険担当部署(下表)にご提出ください。

勤務先等 健康保険担当部署
九州電力
九州電力送配電
QBP 労務・福祉サービスグループ(内線番号:99-1760)
※システム申請が必要です
上記以外 各事業所の労務(総務)担当部署
※詳しくは事業所の担当者にご連絡ください。
任意継続者 九電健保へ提出してください。
(〒810-0004 福岡市中央区渡辺通2-1-82)

保険証・適用に関する書式

給付・請求に関する書式

書式 記入例
療養費支給申請書(立替払等) 記入例
療養費支給申請書(治療用装具) 記入例(コルセット等)
記入例(小児治療用眼鏡)
記入例(弾性着衣等)
療養費支給申請書(はり・きゅう用) 記入例
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) 記入例
海外療養費の申請をされる場合のお願い
〔様式1〕海外療養費支給申請書 記入例
〔様式2-1〕診療内容明細書(医科)
〔様式2-2〕診療内容明細書(歯科)
〔様式3〕領収明細書
〔様式4〕診療内容の概要
〔様式5〕治療状況届
〔様式6〕調査に関わる同意書
埋葬料(費)支給申請書 記入例(被保険者の死亡)
記入例(被扶養者の死亡)
出産育児一時金支給申請書 記入例
出産育児一時金 内払金支払依頼書・差額申請書 記入例
記入上の注意および添付書類
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) 記入例
出産手当金支給申請書 記入例
傷病手当金支給申請書 記入例
記入上の注意および添付書類
同意書
傷病手当金 受取先金融機関指定依頼書
第三者行為による傷病届の提出について(お読みください)
第三者の行為による傷病届 記入例
事故発生状況報告書 記入例
念書 記入例
同意書 記入例
誓約書 記入例
特定疾病療養受療証交付申請書 記入例
限度額適用認定申請書 記入例
  • ※限度額適用認定証の再交付の届出は、「被保険者証等再交付申請書」で行ってください。
限度額適用認定証滅失届 記入例
高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼
自己負担額証明書交付申請書
記入例(外来年間合算支給)
記入例(自己負担額証明書)
高額介護合算療養費支給申請書兼
自己負担額証明書交付申請書
記入例

保健事業に関する書式

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