九州電力健康保険組合

九州電力健康保険組合

文字サイズ
  • 小
  • 中
  • 大

申請書一覧

申請書・届出書の提出先について

事業所の健康保険担当部署（下表）にご提出ください。

勤務先等 健康保険担当部署
九州電力
九州電力送配電		 QBP　労務・福祉サービスグループ（内線番号：99-1760）
※システム申請が必要です
上記以外 各事業所の労務（総務）担当部署
※詳しくは事業所の担当者にご連絡ください。
任意継続者 九電健保へ提出してください。
（〒810-0004　福岡市中央区渡辺通2-1-82）

保険証・適用に関する書式

書式 記入例
被扶養者（異動）届 記入例（認定）①（結婚前に無職だった配偶者）
記入例（認定）②（離職した配偶者や子ども）
記入例（認定）③（出生）
記入例（認定）④（配偶者・子ども以外）
記入例（認定）⑤（再雇用など）
記入例（削除）⑥（就職）
記入例（削除）⑦（死亡）
記入例（訂正）⑧（氏名変更）
扶養理由書 記入例（結婚前に無職だった配偶者）
記入例（離職した配偶者や子ども）
記入例（配偶者・子ども以外の家族）
被扶養者認定基準チェック表 記入例
被扶養者認定基準チェック表
（配偶者・子以外の申請） 		記入例
夫婦共同扶養における被扶養者認定収入比較表（出生） 記入例
離職票・退職票発行証明 記入例
給与見込証明書 記入例
被保険者証等滅失届（被扶養者用） 記入例
被保険者証等再交付申請書 記入例
被保険者氏名変更届 記入例
  • ※被扶養者の氏名変更は被扶養者（異動）届で行ってください。
任意継続被保険者資格取得申出書 記入例
提出上のご注意および添付書類
介護保険適用除外該当・非該当届 記入例

給付・請求に関する書式

書式 記入例
療養費支給申請書（立替払等） 記入例
療養費支給申請書（治療用装具） 記入例（コルセット等）
記入例（小児治療用眼鏡）
記入例（弾性着衣等）
療養費支給申請書（はり・きゅう用） 記入例
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） 記入例
海外療養費の申請をされる場合のお願い ―
〔様式1〕海外療養費支給申請書 記入例
〔様式2-1〕診療内容明細書（医科） ―
〔様式2-2〕診療内容明細書（歯科） ―
〔様式3〕領収明細書 ―
〔様式4〕診療内容の概要 ―
〔様式5〕治療状況届 ―
〔様式6〕調査に関わる同意書 ―
埋葬料（費）支給申請書 記入例（被保険者の死亡）
記入例（被扶養者の死亡）
出産育児一時金支給申請書 記入例
出産育児一時金　内払金支払依頼書・差額申請書 記入例
記入上の注意および添付書類
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） 記入例
出産手当金支給申請書 記入例
傷病手当金支給申請書 記入例
記入上の注意および添付書類
同意書 ―
健康保険加入記録・保険給付記録調査書 ―
傷病手当金　受取先金融機関指定依頼書 ―
第三者行為による傷病届の提出について（お読みください） ―
第三者の行為による傷病届 記入例
事故発生状況報告書 記入例
念書 記入例
同意書 記入例
誓約書 記入例
特定疾病療養受療証交付申請書 記入例
限度額適用認定申請書 記入例
  • ※限度額適用認定証の再交付の届出は、「被保険者証等再交付申請書」で行ってください。
限度額適用認定証滅失届 記入例
高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼
自己負担額証明書交付申請書 		記入例（外来年間合算支給）
記入例（自己負担額証明書）
高額介護合算療養費支給申請書兼
自己負担額証明書交付申請書 		記入例

保健事業に関する書式

書式 記入例
インフルエンザ予防接種補助申請書 記入例
乳がん・子宮がん検診補助申請書 記入例
生活習慣病健診受診申請書 記入例
生活習慣病健診補助申請書［事後申請用］ 記入例
禁煙外来治療補助申請書 記入例

ページ先頭へ戻る