申請書一覧 | 各種手続き | 九州電力健康保険組合

申請書・届出書の提出先について

事業所の健康保険担当部署（下表）にご提出ください。

勤務先等	健康保険担当部署
九州電力九州電力送配電	QBP　労務・福祉サービスグループ（内線番号：99-1760） ※システム申請が必要です
上記以外	各事業所の労務（総務）担当部署 ※詳しくは事業所の担当者にご連絡ください。
任意継続者	九電健保へ提出してください。（〒810-0004　福岡市中央区渡辺通2-1-82）

保険証・適用に関する書式

書式	記入例
被扶養者（異動）届	記入例（認定）（結婚前に無職だった配偶者）記入例（認定）（離職した配偶者や子ども）記入例（認定）（出生）記入例（認定）（配偶者・子ども以外）記入例（認定）（再雇用など）記入例（削除）（就職）記入例（削除）（死亡）記入例（氏名変更）
扶養理由書	記入例（結婚前に無職だった配偶者）記入例（離職した配偶者や子ども）記入例（配偶者・子ども以外の家族）
被扶養者認定基準チェック表	記入例（同居の場合）記入例（別居の場合）
（令和5年1月1日申請からはこちら）被扶養者認定基準チェック表	記入例
（令和5年1月1日申請からはこちら）被扶養者認定基準チェック表（配偶者・子以外の申請）	記入例
夫婦共同扶養における被扶養者認定収入比較表（出生）	記入例
離職票・退職票発行証明	記入例
給与見込証明書	記入例
被保険者証等滅失届（被扶養者用）	記入例
被保険者証等再交付申請書	記入例
被保険者氏名変更届	記入例 ※被扶養者の氏名変更は被扶養者（異動）届で行ってください。
任意継続被保険者資格取得申請書	記入例提出上のご注意および添付書類
介護保険適用除外該当・不該当届	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
療養費支給申請書（立替払等）	記入例
療養費支給申請書（治療用装具）	記入例（コルセット等）記入例（小児治療用眼鏡）記入例（弾性着衣等）
療養費支給申請書（はり・きゅう用）	記入例
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	記入例
海外療養費の申請をされる場合のお願い	―
〔様式1〕海外療養費支給申請書	記入例
〔様式2-1〕診療内容明細書（医科）	―
〔様式2-2〕診療内容明細書（歯科）	―
〔様式3〕領収明細書	―
〔様式4〕診療内容の概要	―
〔様式5〕治療状況届	―
〔様式6〕調査に関わる同意書	―
埋葬料（費）支給申請書	記入例（被保険者の死亡）記入例（被扶養者の死亡）
出産育児一時金支給申請書	記入例
出産育児一時金　内払金支払依頼書・差額申請書	記入例記入上の注意および添付書類
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	記入例
出産手当金支給申請書	記入例
傷病手当金支給申請書	記入例記入上の注意および添付書類
同意書	―
傷病手当金　受取先金融機関指定依頼書	―
第三者行為による傷病届の提出について（お読みください）	―
第三者の行為による傷病届	記入例
事故発生状況報告書	記入例
念書	記入例
同意書	記入例
誓約書	記入例
特定疾病療養受療証交付申請書	記入例
限度額適用認定申請書	記入例 ※限度額適用認定証の再交付の届出は、「被保険者証等再交付申請書」で行ってください。
限度額適用認定証滅失届	記入例
高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	記入例（外来年間合算支給）記入例（自己負担額証明書）
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	記入例

保健事業に関する書式

書式	記入例
インフルエンザ予防接種補助申請書	記入例
乳がん・子宮がん検診補助申請書	記入例
生活習慣病健診受診申請書	記入例
生活習慣病健診補助申請書［事後申請用］	記入例
禁煙外来治療補助申請書	記入例