• 療養費支給申請書（立替払等）
• 記入例

• 療養費支給申請書（治療用装具）
• 記入例（コルセット等）
• 記入例（小児治療用眼鏡）
• 記入例（弾性着衣等）

• 療養費支給申請書（はり・きゅう用）
• 記入例

• 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
• 記入例

【添付書類】

• 下表参照

• 領収書（原本）
  • ※日付、宛名（受診者名）、領収金額、領収者氏名、住所、連絡先が記載されたもの
• 診療報酬明細書（原本）または調剤報酬明細書（原本）
  
  • ※診療明細書は傷病名の記載がないため不可

• 前医療保険者へ支払った際の領収書（原本）
• 前医療保険者から送られてくる診療報酬明細書（原本）または調剤報酬明細書（原本）

• 生血代金領収書（原本）
• 保険医の輸血証明書（原本）

• 装具代の領収書と明細書（内訳書）の原本
  
  • ※オーダーメイドまたは既製品（製品名記載）の別が記載されたもの
  • ※治療用装具を取り扱った義肢装具士の氏名（押印でも可）が記載されているもの
• 保険医の装着証明書等の原本（柔道整復師や理学療法士等を除く）
• 靴型装具の申請の場合は、患者が実際に装着する装具の現物写真

• 施術費用の領収書（原本）

• 保険医の同意書（原本）
  • ※該当する疾病について、現に診察を受けている主治医からの同意書を提出する。
  • ※初療月および6ヵ月ごとに提出する。
  • ※変形徒手矯正術を受ける場合は、1ヵ月毎に主治医からの同意書を提出する。
• 施術報告書（写）
  • ※施術報告書算定料が算定された場合
• 往療状況確認表（原本）
  • ※医師が歩行困難を認め、往療料を支払っている場合
• 1年以上・月16回以上施術継続理由・状況記入書（原本）
  （長期施術を受けている場合）
  • ※長期施術とは、初療の日から1年以上かつひと月に16回以上施術を受けている場合をいう。

• 領収書（原本）
  • ※治療用眼鏡等を作成または購入したことがわかるもので、保険医の指示日以降に支払ったもの
  • ※対象児の氏名が記載されたもの
• 保険医の作成指示書
  • ※病名の記載があるもの
• 患者の検査結果（2.の指示書に記載されている場合は不要）

• 領収書（原本）および明細書（原本）
  • ※弾性着衣等を購入したことがわかるもので、保険医の指示日以降に支払ったもの
• 保険医の弾性着衣等装着指示書（原本）
  • ※「着圧指示」が30mmHg未満の場合は、装着が必要な理由が「特記事項」欄に記載されていること
  • ※「弾性包帯」の場合は、包帯の装着を指示する理由が「特記事項」欄に記載されていること

• 領収書（原本）
  • ※治療用コンタクトレンズを作成または購入したことがわかるもので、保険医の指示日以降に支払ったもの
• 保険医の作成指示書（写）
  • ※疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの

• 海外療養費の申請をされる場合のお願い
• 〔様式1〕海外療養費支給申請書
• 〔様式1〕記入例
• 〔様式2-1〕診療内容明細書（医科）
• 〔様式2-2〕診療内容明細書（歯科）
• 〔様式3〕領収明細書
• 〔様式4〕診療内容の概要
• 〔様式5〕治療状況届
• 〔様式6〕調査に関わる同意書

【添付書類】

• 海外の病院で発行された「診療内容明細書」
• 海外の病院で発行された「領収明細書」
• 診療内容の概要・治療状況届
• これらの日本語翻訳
• 海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）の写し

• 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書